專題：新浪健康保險研究院
“這是一個走向多方共贏的重要起點?！痹谂c第一財經記者談起剛剛發(fā)布的商保創(chuàng)新藥目錄時，對外經濟貿易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任、眾托幫聯合創(chuàng)始人兼總經理龍格說。
不過，市場和普通民眾最為關心的還是在首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）（下稱“商保目錄”）發(fā)布后，如何能吸引更多險企進行銜接，讓目錄通過商業(yè)健康險真正落地，健康險產品的定價又是否會有影響。
行業(yè)內已有與之銜接的相關產品出現。第一財經記者從市場上了解到，目前惠民保這類普惠型商業(yè)健康險成為首批將商保創(chuàng)新藥目錄內藥品納入的產品，已有汕頭惠民保、深圳惠民保官宣；而在百萬醫(yī)療險等純市場化商業(yè)健康險方面，有險企高管對記者透露稱近日將公告在現有醫(yī)療險產品中盡可能納入目錄中的所有19款藥品；但也有多家險企高管表示目前針對目錄內藥品還在討論和測算中，未來會視情況做進一步考慮。
多位受訪業(yè)內人士提到，目前商保目錄落地仍面臨定價管理等挑戰(zhàn)，如何吸引更多商保產品銜接仍待觀察；而即便將目錄藥品納入產品，如何走通業(yè)務鏈條和流程的“最后一公里”也仍需多方共同努力。
從發(fā)布到落地
12月7日，備受關注的首版商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布，19款藥品被納入其中。該目錄的制度定位非常明確，即重點覆蓋那些創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者受益顯著但尚未納入基本醫(yī)保的品種，為商業(yè)健康保險參與創(chuàng)新藥保障提供標準化、制度化的入口。
綜合多名受訪人士的觀點，商保目錄的發(fā)布對于藥企、患者、商保等方面均有積極意義。
具體來說，對于患者，商保支付的介入有效解決了高價創(chuàng)新藥的支付痛點，讓符合條件的患者能夠通過商保獲得用藥保障，真正實現“好藥可及、費用可擔”的核心目標；對于藥企，目錄的落地正式打通了創(chuàng)新藥“醫(yī)保+商?！彪p支付格局，為藥企開辟了醫(yī)保之外的核心支付通道，為創(chuàng)新藥的商業(yè)化落地提供可持續(xù)的支付支撐；而對于險企，目錄藥品有一定折扣，使商保能夠在創(chuàng)新藥可及中發(fā)揮更積極的多元支付作用，同時為保司的創(chuàng)新藥責任設計提供相對統一的價值參照。
不過，在商保目錄發(fā)布后，如何讓目錄中的保障真正被患者“用起來”，比目錄本身更為關鍵，這當中自然需要保險產品作為落地載體。
觀察目前的市場情況，在推出之始就將特藥作為一大特色，且部分地區(qū)醫(yī)保部門在其中深度參與的惠民保無疑成為首批與目錄對接的保險產品。短期以惠民保為核心承接載體，長期向百萬醫(yī)療險等險種延展也是在行業(yè)內取得較大共識的商保目錄落地路徑。
目前，已有惠民保產品官宣相關動作。在商保目錄發(fā)布之前，2026版汕頭惠民保就成為全國率先主動銜接商保目錄的產品，參保人因住院使用《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》藥品產生的費用，報銷比例提升10個百分點。而在商保目錄發(fā)布后，“深圳惠民保”也宣布已在2025年度保障中將這19種創(chuàng)新藥全部納入保障范圍。在使用商保創(chuàng)新藥目錄藥品時，符合理賠待遇的均可報銷。
龍格稱，各地惠民保的執(zhí)行周期不一，部分并非以自然年度為周期，預計明年等各個惠民保進入新周期后會有更多相關產品銜接商保目錄。
相對于惠民保這類普惠型商業(yè)健康險而言，保障范圍更廣的百萬醫(yī)療險等純市場化商業(yè)健康險又是如何考慮的？有險企高管對第一財經記者透露稱，近期將發(fā)布公告，在測算后盡量將商保目錄中的所有藥品均納入現有的商業(yè)醫(yī)療險之內。但也有多家險企高管表示，由于目錄剛剛發(fā)布，目前公司內部正在討論和進行測算，之后將視情況處理。龍格表示，未來銜接保司和特藥的第三方公司（TPA）也可與中小險企共同合作推出銜接醫(yī)保目錄的專項產品或者專項權益。亦有業(yè)內人士對記者表示，團險的風險定價模型與個人險種差異較大，也可能是較快銜接商保目錄的產品。
“目錄本身屬于推薦性工具，并不強制各機構采用；加之創(chuàng)新藥價格相對較高、賠付波動較大、歷史數據也較為有限，不同保險公司在采納節(jié)奏、采納比例以及責任嵌入方式上，可能仍會表現出相當的差異。這些差異既源自市場機制本身，也反映出制度在早期運行階段的自然磨合。”天津大學醫(yī)學部藥學院副研究員、中國藥學會藥物經濟學專業(yè)委員會青年委員、中國醫(yī)療保險研究會藥物經濟專業(yè)委員會常務委員謝詩桐在《中國醫(yī)療保險》中撰文表示。
對你的健康險有什么影響？
站在消費者角度，最關心的自然就是如何能夠在需要時通過保險產品用到這些藥，以及納入這些藥對于保費是否會有影響？
在商保業(yè)內人士看來，從目錄發(fā)布到最后實踐落地，還需要過不少“關卡”，第一步就是商保的定價管理與風險管控關。
此次最終進入首版商保目錄的19種藥品，包含多款抗腫瘤藥物、CAR-T類藥物、罕見病藥物及兩款阿爾茨海默病藥物。國家醫(yī)保局表示，這些藥多為新機制、新靶點藥品，與基本醫(yī)保目錄錯位發(fā)展、互為補充，并具有“適保性”。
從理論上來說，此次商保目錄藥品帶有折扣屬性，有助于降低相關理賠成本。但仍有業(yè)內人士擔心，目錄中的部分藥品為新上市品種，缺乏廣泛的長期真實世界數據，同時在“三除外”規(guī)則下（即商保目錄內藥品不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍、不納入按病種付費范圍），醫(yī)院用藥顧慮消除可能帶來用量增長，這對于保險公司的理賠數據管理與精算定價能力帶來更高挑戰(zhàn)；同時，由于部分創(chuàng)新藥的適用人群和療效判定標準復雜，保險公司的風險管控壓力也會有所增加。
不過，包括龍格在內的多名受訪業(yè)內人士也稱，首版商保目錄僅有19種藥，其中部分藥品已被納入很多現存商業(yè)健康險的醫(yī)保外特藥名單內。且相對來說，商保目錄中的大多數創(chuàng)新藥雖然價格較高，但所對應的病癥發(fā)生概率相對較小，因此短期內對于現存的商業(yè)健康險定價預計影響不大。但中長期來看，龍格也表示，隨著我國人口老齡化和預期壽命的增長，阿爾茨海默病在老年人群中的患病人數有所增加，納入目錄中的相關藥品中長期可能會對保費有一定影響。針對這一情況，也有業(yè)內人士表示，保險公司可通過限制賠付比例或設定一定賠付門檻等方式來控制相關影響。
同時，此次商保目錄中有多款罕見病藥品。業(yè)內人士表示，不少罕見病病因中有遺傳因素，多被納入百萬醫(yī)療險等純市場化商業(yè)健康險的不可保范疇，更大的可能是通過不限制健康狀況的惠民保產品來銜接，但要進一步納入罕見病的藥品時也需在可持續(xù)性和保障擴展之間做平衡。
“最后一公里”的挑戰(zhàn)
而將商保目錄藥品納入商保產品僅僅是第一步，第二步的關卡在于患者是否能順利開到藥品、折扣如何返還給保險公司等“最后一公里”的問題。
對于商保目錄的落地，在12月9日國家醫(yī)保局舉行的醫(yī)保、商?！半p目錄”解讀發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇表示，國家醫(yī)保局會和各地加強溝通，用好用足“三除外”政策，推動藥品入院；同時，不改變藥品市場掛網價，折扣讓利于商保公司，并傳導至患者以及創(chuàng)新藥行業(yè)。
有業(yè)內人士表示，要打通這“最后一公里”還有許多工作要做，例如進一步明確目錄銜接等細則、進一步提升規(guī)則透明度、深化保險與醫(yī)藥行業(yè)間的跨界協同、增加數據共享的基礎設施與機制建設、進一步打通險企與醫(yī)療機構之間的數據接口、打通處方流轉與直付平臺以及走通合規(guī)的折扣返還路徑等，這些都需要多部門協同破解。
浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋在接受媒體采訪時也表示，全國商業(yè)保險公司數量多、產品差異大，目前險企與醫(yī)藥企業(yè)間缺乏統一權威的對接平臺，二者高效對接的緊迫性與復雜性并存。
“據我了解，目前各方正在積極推進過程中，部分地區(qū)要求醫(yī)療機構盡快開藥事會，爭取盡早完成目錄藥品入院的工作。不過，從入院到使用再到保障，這當中每一個步驟都還需要一定的時間?！饼埜穹治龇Q，在目前情況下，增加商保目錄藥品可及性短期更快的落地方式是藥品入店DTP藥房（直接面向患者提供更有價值的專業(yè)服務的藥房），并通過健康險第三方機構（TPA）鏈接藥品與保司，打通服務路徑，并協助理賠與結算流程。“過去這種方式在惠民保的特藥實現路徑中起到很大作用，相信未來在商保目錄落地中也是很重要的力量?！饼埜穹Q。
謝詩桐認為，在行業(yè)風險定價能力尚待加強、真實世界數據仍在積累、目錄應用尚處初期、配套落地政策還需完善的背景下，首版商保目錄從“制度發(fā)布”走向“規(guī)范應用”仍需要一個循序漸進的過程。未來一段時間，制度方向與市場約束或仍將并行存在，但隨著經驗的不斷積累與機制的逐步校準，商保創(chuàng)新藥目錄在推動創(chuàng)新藥可及方面的制度價值將愈加清晰。