專題：新浪健康保險研究院

　　來源：華夏時報

　　12月9日，國家醫(yī)保局召開有關(guān)會議，針對醫(yī)保目錄調(diào)整工作及首版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄進行深度解讀。此前12月7日，2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會在廣州召開。會議發(fā)布2025年《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及備受矚目的首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（下稱“商保目錄”）。據(jù)悉，新版藥品目錄自2026年1月1日起正式執(zhí)行。

　　對此，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，雙目錄的發(fā)布標志著我國創(chuàng)新藥保障體系邁向“基本醫(yī)保+商?！被パa的新階段，參?；颊咛貏e是腫瘤、罕見病等患者用藥負擔將明顯減輕。此次調(diào)整后目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，在“有進有出”的動態(tài)調(diào)整中，新增114種新藥品，29種藥品被調(diào)出，19種高價創(chuàng)新藥納入商保目錄。

　　和君咨詢高級咨詢師史天一接受《華夏時報》記者采訪時指出，“這是我國自2018年國家醫(yī)保局成立以來進行的8次醫(yī)保目錄調(diào)整中最具突破性的創(chuàng)新，首次引入‘商保創(chuàng)新藥目錄’旨在通過制度創(chuàng)新，構(gòu)建多贏格局。這一創(chuàng)舉打破了我國藥品保障體系過去的單一模式，構(gòu)建了多層次用藥保障新格局。那些曾因價格高昂被擋在醫(yī)保門外的創(chuàng)新藥，如今將在商保目錄中找到位置，這不僅為患者點亮了希望之燈，更為中國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)注入了持續(xù)前進的信心?！?/p>

　　支持真創(chuàng)新

　　翻開2025年國家醫(yī)保藥品目錄，一組數(shù)據(jù)尤為亮眼：新增的114種藥品中，111種為近5年內(nèi)上市的新藥，一類創(chuàng)新藥數(shù)量創(chuàng)下歷史新高。

　　以國產(chǎn)三陰性乳腺癌靶向藥蘆康沙妥珠為例，從藥品獲批上市到進入醫(yī)保目錄的周期正在被大幅壓縮。2024年11月獲批、2025年10月進入臨床使用，隨即被納入本次醫(yī)保目錄；KRAS靶點肺癌新藥、流感用藥昂拉地韋片等品種，更是實現(xiàn)了“當年獲批、當年納入”的驚人速度。

　　“創(chuàng)新藥從上市到進入醫(yī)保目錄的周期顯著縮短，展現(xiàn)出醫(yī)保支持真創(chuàng)新的明確導(dǎo)向?！秉S心宇強調(diào)。而這種“加速度”背后，是我國醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制持續(xù)優(yōu)化的結(jié)果，更是國家鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新、讓患者盡早用上好藥的決心體現(xiàn)。

　　腫瘤、慢性病、罕見病等臨床急需領(lǐng)域成為本次調(diào)整的重點方向。以蘆康沙妥珠為例，作為國產(chǎn)創(chuàng)新靶向藥，它針對的是三陰性乳腺癌這一治療棘手、預(yù)后較差的亞型。此前，患者往往面臨“無藥可用”或“用不起藥”的困境。納入醫(yī)保后，按照常規(guī)報銷比例估算，患者年治療費用有望從數(shù)十萬元降至數(shù)萬元，這將切實改變無數(shù)家庭的治療軌跡。

　　“在化學(xué)藥、生物藥領(lǐng)域，我國原來基本以仿制藥為主，現(xiàn)在逐漸有了國產(chǎn)創(chuàng)新藥，能夠?qū)υM口高價藥品形成替代?！秉S心宇指出。這種替代不僅體現(xiàn)在臨床價值上，更體現(xiàn)在價格優(yōu)勢上。國產(chǎn)創(chuàng)新藥的崛起，打破了跨國藥企的壟斷，通過市場競爭促使藥品價格回歸合理區(qū)間，為醫(yī)保基金騰出了空間，也為更多創(chuàng)新藥進入目錄創(chuàng)造了條件。

　　值得注意的是，今年目錄調(diào)整在“支持創(chuàng)新”的同時，體現(xiàn)出“精準支持”的特點。據(jù)國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，今年通過形式審查的311個目錄外藥品中，最終僅有127個進入談判/競價環(huán)節(jié)，專家評審?fù)ㄟ^率低于45%，較2022年的74.2%、2023年的64.4%和2024年的47%持續(xù)下降。

　　“通過率降低并不意味著支持力度減弱，恰恰相反，這體現(xiàn)了評審標準的日趨嚴格和精細化?！币晃粎⑴c評審工作的專家向記者解釋，“我們不再單純看‘是否創(chuàng)新’，更要看‘創(chuàng)新價值何在’、‘臨床需求是否迫切’、‘是否存在重復(fù)建設(shè)’?！?/p>

　　在隨后的談判/競價環(huán)節(jié)，127個藥品中有112個談判競價成功，成功率高達88.19%，較去年又有提升。這一“嚴進寬談”的模式，確保了最終進入目錄的都是經(jīng)過嚴格篩選、臨床價值確切的優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥。

　　黃心宇將今年的目錄調(diào)整主基調(diào)總結(jié)為三句話：“真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新?！?這三個“創(chuàng)新”，層層遞進，構(gòu)成了醫(yī)保目錄調(diào)整的價值判斷體系——既要真金白銀地支持創(chuàng)新，又要確保支持的是具有實質(zhì)臨床價值的真創(chuàng)新，還要鼓勵填補臨床空白的差異化創(chuàng)新，避免低水平重復(fù)。

　　首版商保目錄亮相

　　在史天一看來，基本醫(yī)保目錄的調(diào)整體現(xiàn)了“保基本”的民生底線思維，而首版商保目錄的發(fā)布，則是一次突破性的制度創(chuàng)新，旨在解決那些“臨床價值顯著但價格超越基本醫(yī)保承受能力”的高價創(chuàng)新藥的可及性問題。

　　這份僅有19個藥品的目錄，分量卻重如千鈞。它涵蓋了5種CAR-T細胞療法、TCE療法等前沿腫瘤藥物，以及阿爾茨海默癥用藥、部分罕見病藥物等。這些藥品代表著當前生物醫(yī)藥科技的最前沿，其中接近一半屬于一類新藥，臨床價值突出，但單療程費用往往高達數(shù)十萬甚至上百萬元。

　　“這些藥品創(chuàng)新程度比較高，價格高昂，超越當前基本醫(yī)?！；尽某惺芊秶?。”黃心宇坦言，“此次商保目錄填補了保障空白，可以更好滿足患者多元化、高層次的用藥需求?！?/p>

　　商保目錄的創(chuàng)新之處在于其獨特的“三除外”政策支持。目錄內(nèi)藥品雖不通過基本醫(yī)保報銷，但在基本醫(yī)保的自費率指標、集采監(jiān)測和按病種付費范圍上給予豁免。這一政策設(shè)計的巧妙之處在于，它通過解除商業(yè)保險公司在產(chǎn)品設(shè)計上的部分政策約束，鼓勵其開發(fā)涵蓋這些高價創(chuàng)新藥的保險產(chǎn)品，從而為患者提供新的支付選擇。

　　以CAR-T細胞療法為例，這種通過改造患者自身免疫細胞來精準攻擊癌細胞的療法，對部分血液腫瘤顯示出突破性療效，但單針費用約百萬元，令絕大多數(shù)患者望而卻步?；踞t(yī)保因其“保基本”的定位，難以承受如此高昂的支出。而商保目錄的設(shè)立，為商業(yè)保險介入提供了政策接口和藥品范圍指引，有望通過“普惠型商業(yè)健康保險+專項險”等多種產(chǎn)品形態(tài)，探索建立多方共付機制，破解這一“救命藥”的可及性難題。

　　事實上，商保目錄的準入標準之嚴格，從通過率可見一斑。黃心宇解釋道，除創(chuàng)新程度高、臨床價值突出外，藥品是否具備“適保性”是關(guān)鍵考量?！坝行┧幤冯m有一定臨床價值，但‘適保性’不高，即保險公司承保風(fēng)險較大、逆向選擇問題突出，難以納入商保產(chǎn)品。那么，這類藥品本身就不適合進入商保創(chuàng)新藥目錄?！?/p>

　　他舉了一個典型案例：今年有PD-1抑制劑申報商保創(chuàng)新藥目錄。雖然該藥確實具有臨床價值，也屬于一類新藥，但最終并未入選?！耙粋€重要原因是，它與目前已納入基本醫(yī)保目錄的同類藥品存在較強的替代性——目前基本醫(yī)保目錄內(nèi)已包含約10個PD-1藥物，且年治療費用處于較低水平?！边@一決定體現(xiàn)了商保目錄的定位清晰——它并非基本醫(yī)保的簡單延伸，而是專注于保障那些基本醫(yī)保無力覆蓋、臨床急需且無可替代的高價創(chuàng)新藥。

　　此次“雙目錄”同步調(diào)整、協(xié)同發(fā)力的做法，在我國醫(yī)療保障史上具有里程碑意義。它標志著我國開始系統(tǒng)性地構(gòu)建“基本醫(yī)保?；?、商業(yè)保險作補充、醫(yī)療救助托底線” 的多層次醫(yī)療保障體系。

　　調(diào)整后的國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種。在“有進有出”的動態(tài)調(diào)整機制下，29種臨床價值不高或已有更好替代的藥品被調(diào)出目錄，優(yōu)化了基金配置。“從加速創(chuàng)新藥納入基本醫(yī)保，到首創(chuàng)商保目錄引導(dǎo)多層次保障，我國正通過制度創(chuàng)新，在保障基金安全可持續(xù)的同時，竭力讓患者更快、更廣地用上救命好藥。”黃心宇總結(jié)道。

　　值得注意的是，為更好地推動藥品進入臨床使用，醫(yī)保局還為商保創(chuàng)新藥目錄藥品送上了“三除外” 的政策大禮包，進一步消除醫(yī)療機構(gòu)使用商保創(chuàng)新藥目錄藥品的顧慮。

　　所謂“三除外”，即商業(yè)健康險支付的創(chuàng)新藥：一是不計入基本醫(yī)保自費率指標；二是不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍；三是符合條件的藥品應(yīng)用可不納入按病種付費范圍，經(jīng)審核評議后支付。

　　以“不計入基本醫(yī)保自費率指標”為例，這意味著醫(yī)院在使用商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品時，不受藥占比、次均費用等醫(yī)?？刭M指標限制，從而緩解醫(yī)院因考核壓力而不敢使用高價創(chuàng)新藥的問題。

　　“在過去因為這些藥品價格較高，醫(yī)院可能較難配備齊全，即使已納入商業(yè)醫(yī)療保險（如百萬醫(yī)療險），距離患者真正用上藥還有一段距離。因此，‘三除外’政策無疑是一項積極舉措，能夠吸引更多商保產(chǎn)品將目錄中的藥品納入保障范圍。”一位不便具名的與會專家向本報記者表示。