2026年1月，各大保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相繼披露2025年度理賠服務(wù)報(bào)告，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在過(guò)去一年的理賠“成績(jī)單”正式出爐。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者梳理中國(guó)人壽、中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、泰康人壽、富德生命人壽及中匯人壽等多家險(xiǎn)企發(fā)布的報(bào)告發(fā)現(xiàn)，行業(yè)整體賠付規(guī)模持續(xù)擴(kuò)容。其中，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)理賠總金額突破1004億元，同比增長(zhǎng)10%；新華保險(xiǎn)賠付總金額達(dá)147億元，日均賠付4029萬(wàn)元；泰康人壽全年賠付96億元；平安產(chǎn)險(xiǎn)單筆最高賠付金額2.77億；富德生命人壽理賠總金額達(dá)38.18億元。

　　巨額賠付數(shù)字背后，商業(yè)保險(xiǎn)的職能正在發(fā)生轉(zhuǎn)變：醫(yī)療險(xiǎn)正從低頻工具向高頻的日常支付手段演變，科技賦能使得理賠全流程時(shí)效大幅提速，而險(xiǎn)資在服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略與實(shí)體經(jīng)濟(jì)中的“穩(wěn)定器”作用亦愈發(fā)凸顯。

　　醫(yī)療險(xiǎn)賠付高頻化

　　2025年的理賠數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出一個(gè)顯著趨勢(shì)：高頻、小額的醫(yī)療理賠已逐漸占據(jù)保險(xiǎn)服務(wù)的主流份額，商業(yè)保險(xiǎn)與居民日常就醫(yī)支付環(huán)節(jié)的融合度正在加深。

　　從理賠件數(shù)結(jié)構(gòu)來(lái)看，醫(yī)療險(xiǎn)的高頻特征尤為明顯。富德生命人壽發(fā)布的報(bào)告顯示，在其全年35.11萬(wàn)件理賠案件中，醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件以31.97萬(wàn)件占據(jù)了91.06%的份額。中匯人壽的數(shù)據(jù)同樣佐證了這一趨勢(shì)，其醫(yī)療類案件賠付件數(shù)最多，件均賠付金額為0.37萬(wàn)元，主要為客戶提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障。

　　在重疾賠付方面，惡性腫瘤依然是威脅居民健康的頭號(hào)風(fēng)險(xiǎn)。富德生命人壽數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤理賠占比高達(dá)69.84%，遠(yuǎn)超急性心肌梗死和腦中風(fēng)后遺癥。從性別分布來(lái)看，女性重疾出險(xiǎn)概率略高于男性。中匯人壽報(bào)告指出，女性重疾前五大風(fēng)險(xiǎn)疾病占比為73.97%，其中甲狀腺惡性腫瘤高發(fā)；富德生命人壽數(shù)據(jù)也顯示女性重疾出險(xiǎn)概率為55.35%，其中惡性腫瘤是重疾理賠的主要病因，女性惡性腫瘤主要與甲狀腺、乳腺相關(guān)。值得注意的是，男性群體則需重點(diǎn)警惕急性心肌梗死和肺癌。

　　理賠數(shù)據(jù)還揭示了當(dāng)前家庭保障配置中存在的結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配問(wèn)題，特別是中年“頂梁柱”群體的保障缺口值得關(guān)注。富德生命人壽報(bào)告分析指出，45歲至59歲人群在重疾出險(xiǎn)數(shù)據(jù)中占比高達(dá)55.48%，是名副其實(shí)的重疾“高發(fā)區(qū)”，但該年齡段的件均賠付金額僅為9.71萬(wàn)元。相比之下，0-17歲未成年人組的件均賠付達(dá)到21.71萬(wàn)元。這種“倒掛”現(xiàn)象反映出，當(dāng)前大部分中年人在家庭責(zé)任最重的階段，其自身的風(fēng)險(xiǎn)保障額度不僅未能匹配收入水平和醫(yī)療通脹，甚至低于未成年子女的配置水平。

　　此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，保險(xiǎn)理賠對(duì)先進(jìn)療法的覆蓋范圍正在擴(kuò)大。新華保險(xiǎn)2025年全年對(duì)CAR-T、質(zhì)子重離子等先進(jìn)療法賠付超2000萬(wàn)元，并推出了將專業(yè)護(hù)理服務(wù)納入保障范圍的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)也在報(bào)告中提及，其理賠服務(wù)順應(yīng)了醫(yī)療保險(xiǎn)保障升級(jí)的要求，通過(guò)擴(kuò)大保障范圍提升了理賠服務(wù)品質(zhì)。這些舉措顯示，保險(xiǎn)業(yè)正在通過(guò)支付端的變革，提升患者對(duì)高精尖醫(yī)療服務(wù)的可及性。

　　AI賦能效率提升

　　面對(duì)海量的理賠申請(qǐng)與日益復(fù)雜的風(fēng)控需求，加大人工智能（AI）與大數(shù)據(jù)技術(shù)的投入，推動(dòng)核心業(yè)務(wù)全流程智能化，已成為保險(xiǎn)行業(yè)的共識(shí)與行動(dòng)。2025年，多家險(xiǎn)企通過(guò)“直賠”、“快賠”及自動(dòng)化審核模型，顯著壓縮了理賠時(shí)效，提升了資金周轉(zhuǎn)效率。

　　理賠時(shí)效的“分鐘級(jí)”甚至“秒級(jí)”達(dá)標(biāo)，主要得益于數(shù)字化底座的夯實(shí)。泰康在線報(bào)告顯示，其全年處理案件總量超2.5億件，平均每0.1秒即可處理完成一筆賠案。這背后是高強(qiáng)度的科技投入，該司理賠自動(dòng)化率已達(dá)到97%，承保自動(dòng)化率高達(dá)99%，絕大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程已進(jìn)入系統(tǒng)智能決策時(shí)代。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)則通過(guò)深化無(wú)紙化理賠改革，減免紙質(zhì)申請(qǐng)資料，完成了超5121萬(wàn)件理賠，占比超80%，且超75%的賠案可在資料齊全后1小時(shí)內(nèi)到賬。

　　打破數(shù)據(jù)孤島，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)直連，是提升理賠體驗(yàn)的關(guān)鍵一環(huán)。富德生命人壽在報(bào)告中披露，其“直賠”系統(tǒng)已對(duì)接37家醫(yī)院，客戶出院當(dāng)日結(jié)算時(shí)可直接獲賠。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)亦大力推廣理賠直付服務(wù)，全年服務(wù)817萬(wàn)人次，其中“出院即可賠”的一站式結(jié)算服務(wù)覆蓋530萬(wàn)人次，實(shí)現(xiàn)了免報(bào)案、免申請(qǐng)、免資料等“五免”無(wú)感服務(wù)。

　　在提升效率的同時(shí)，智能化技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)控制與反欺詐領(lǐng)域。中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對(duì)13類設(shè)備進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警，并通過(guò)“一拍知長(zhǎng)/重”等技術(shù)手段，輔助養(yǎng)殖戶進(jìn)行快速理賠，提升便捷性。

　　此外，針對(duì)特定場(chǎng)景的專項(xiàng)提速也成為行業(yè)亮點(diǎn)。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)針對(duì)重疾客戶開通了“重疾一日賠”綠色通道，覆蓋惡性腫瘤及部分心腦血管疾病，2025年服務(wù)客戶23.4萬(wàn)人次。新華保險(xiǎn)則將5000元以內(nèi)小額醫(yī)療險(xiǎn)的理賠平均時(shí)效縮短至0.5天，全部案件中有17%的賠案在1小時(shí)內(nèi)到賬。富德生命人壽的全年案均索賠支付周期也縮短至1.17天，件均審核時(shí)效僅為0.36天。這些數(shù)據(jù)表明，通過(guò)科技賦能，保險(xiǎn)理賠正在從轉(zhuǎn)向“算法驅(qū)動(dòng)”，服務(wù)效率實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。

　　聚焦國(guó)家戰(zhàn)略與民生領(lǐng)域

　　除了微觀層面的醫(yī)療支付與效率提升，2025年的理賠報(bào)告還勾勒出保險(xiǎn)資金在服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略、支持實(shí)體經(jīng)濟(jì)及保障民生福祉方面的宏觀圖景。保險(xiǎn)業(yè)通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)減量服務(wù)，深度融入了鄉(xiāng)村振興、科技自立自強(qiáng)及防災(zāi)減災(zāi)等國(guó)家重點(diǎn)領(lǐng)域。

　　在服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)與科技創(chuàng)新方面，保險(xiǎn)“國(guó)家隊(duì)”發(fā)揮了頭雁效應(yīng)。中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)報(bào)告顯示，其針對(duì)科技自立自強(qiáng)推出了“強(qiáng)芯?！?、“科惠?！钡热芷诒ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，為4萬(wàn)戶企業(yè)的6萬(wàn)件專利提供風(fēng)險(xiǎn)保障，并在航空航天等新產(chǎn)業(yè)賠付11億元。在綠色轉(zhuǎn)型領(lǐng)域，中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)新能源車賠付金額超432億元，并推廣低碳修復(fù)技術(shù)，減少更換261萬(wàn)件配件，支持國(guó)家新能源戰(zhàn)略與雙碳目標(biāo)。

　　鄉(xiāng)村振興與普惠金融是各家險(xiǎn)企理賠資源傾斜的重點(diǎn)。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)深耕鄉(xiāng)村一線，2025年服務(wù)鄉(xiāng)村人口超454萬(wàn)人次，理賠金額超158億元。新華保險(xiǎn)也在普惠金融方面持續(xù)發(fā)力，為鄉(xiāng)村人群賠付33億元，惠及38.7萬(wàn)人次。在農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)在全國(guó)建立40個(gè)農(nóng)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)減量服務(wù)中心、打造52個(gè)農(nóng)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)減量示范園、對(duì)接3213個(gè)氣象站，助力災(zāi)前預(yù)警與風(fēng)險(xiǎn)減量，其糧食作物賠付達(dá)133億元，禽畜賠付190億元。平安產(chǎn)險(xiǎn)為1098萬(wàn)農(nóng)戶提供4559億元風(fēng)險(xiǎn)保障，支付賠款超81億元，受益農(nóng)戶超236萬(wàn)戶。此外，平安產(chǎn)險(xiǎn)還推出首款農(nóng)災(zāi)AI模型，守護(hù)農(nóng)田184萬(wàn)畝，投放防災(zāi)物資364萬(wàn)元，為農(nóng)戶減損超4650萬(wàn)元。

　　針對(duì)老齡化社會(huì)的痛點(diǎn)，保險(xiǎn)業(yè)正在加快適老化服務(wù)的改造與供給。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)服務(wù)老年階段投?？蛻舫?517萬(wàn)人次，理賠金額超113億元。中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)則對(duì)200多個(gè)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行了適老化改造，為27萬(wàn)名老年人提供定制化線上理賠服務(wù)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)賠付超21億元，將理賠服務(wù)延伸至失能老人床邊。

　　在應(yīng)對(duì)重大災(zāi)害與突發(fā)事件時(shí)，保險(xiǎn)企業(yè)的快速響應(yīng)機(jī)制體現(xiàn)了其作為“社會(huì)穩(wěn)定器”的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。富德生命人壽2025年累計(jì)啟動(dòng)應(yīng)急理賠服務(wù)31次，涵蓋自然災(zāi)害及安全生產(chǎn)事故，通過(guò)開通綠色通道協(xié)助政府和社會(huì)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沖擊。中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)全年應(yīng)對(duì)244起自然災(zāi)害和突發(fā)事故，啟動(dòng)公司大災(zāi)理賠應(yīng)急響應(yīng)39次，支付大災(zāi)賠款超130億元。泰康在線則利用動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，全年發(fā)送災(zāi)害預(yù)警短信超64萬(wàn)條，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)前置管理，力求在損失擴(kuò)大前實(shí)施有效干預(yù)。

　　2025年保險(xiǎn)業(yè)的理賠實(shí)踐表明，行業(yè)正在從單純的財(cái)務(wù)補(bǔ)償者向風(fēng)險(xiǎn)管理伙伴轉(zhuǎn)型。通過(guò)醫(yī)療支付的深度嵌入、人工智能技術(shù)的全面應(yīng)用以及對(duì)國(guó)家戰(zhàn)略的主動(dòng)服務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)在構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系中的基礎(chǔ)性地位正進(jìn)一步鞏固。