每經(jīng)記者｜涂穎浩 每經(jīng)編輯｜黃博文
重疾險(xiǎn)本是應(yīng)對(duì)大病的“救命錢”“緩沖墊”，然而，買的時(shí)候流程簡(jiǎn)單，真要理賠時(shí)卻被各種理由拒賠，對(duì)于這種情形，保險(xiǎn)消費(fèi)者最為擔(dān)心。
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，北京市西城區(qū)人民法院近日發(fā)布的《涉重疾險(xiǎn)糾紛審判白皮書(shū)(2021~2024)》顯示，大多數(shù)重疾險(xiǎn)拒賠案件中，保險(xiǎn)公司拒賠理由相似，主要集中在健康詢問(wèn)環(huán)節(jié)、理賠環(huán)節(jié)和免責(zé)條款效力認(rèn)定等方面。值得關(guān)注的是，“投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)”是保險(xiǎn)公司排位第一的主要抗辯理由。
對(duì)于“未告知既往癥”“等待期”這些保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，不少消費(fèi)者感到困惑：“自己并不了解它們代表的確切內(nèi)容，如果因此被拒賠了該怎么辦？”
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，在法院判決中，這些情況都能賠。
案例1：應(yīng)賠付
概括性條款不能視為明確詢問(wèn)，投保人未作答不構(gòu)成違反如實(shí)告知義務(wù)
重疾險(xiǎn)理賠糾紛中，“如實(shí)告知義務(wù)”界定常成爭(zhēng)議焦點(diǎn)。北京市西城區(qū)人民法院審理的一起重疾險(xiǎn)案件明確裁判規(guī)則：保險(xiǎn)公司以“身體的其他感覺(jué)異?；蚧顒?dòng)障礙”等概括性條款主張投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的，法院不予支持。
2019年11月19日，秦某通過(guò)線上方式投保某保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)。
在投保時(shí)的健康詢問(wèn)中，對(duì)于“被保險(xiǎn)人是否近一年有新發(fā)或以往既有以下癥狀？反復(fù)頭痛或眩暈，暈厥，咯血，胸痛，原因不明發(fā)熱……原因不明的包塊，結(jié)節(jié)或腫物，身體的其他感覺(jué)異?；蚧顒?dòng)障礙”相關(guān)問(wèn)題，秦某回答否。
2021年6月，秦某確診左側(cè)三叉神經(jīng)痛并手術(shù)，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)遭拒。保險(xiǎn)公司提出，秦某投保前的2018年9月至11月間，曾因左側(cè)面頰疼痛多次就醫(yī)，未告知該“身體異?！?，違反如實(shí)告知義務(wù)。
法院審理查明，秦某投保前的面部疼痛就醫(yī)記錄中，醫(yī)院僅作出“三叉神經(jīng)痛？”的疑似診斷，未明確確診；而保險(xiǎn)公司健康問(wèn)卷中“身體的其他感覺(jué)異常或活動(dòng)障礙”條款，未列明異常部位、癥狀類型等具體內(nèi)容，屬于概括性兜底條款。
“投保人作為普通消費(fèi)者，無(wú)法預(yù)判未確診的面部疼痛是否屬于需告知的‘其他異?！?。”法院指出，保險(xiǎn)公司的概括性詢問(wèn)缺乏明確指向，投保人難以精準(zhǔn)判斷告知范圍，故不能認(rèn)定秦某違反如實(shí)告知義務(wù)。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向秦某支付保險(xiǎn)賠償金，并無(wú)權(quán)解除保險(xiǎn)合同。
記者注意到，類似的案例還有：保險(xiǎn)公司健康詢問(wèn)未明確提及HPV(人乳頭瘤病毒)感染，投保人未告知該情況不構(gòu)成違反如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司需按約賠付輕癥保險(xiǎn)金。
“HPV感染是引發(fā)宮頸病變的潛在因素，但不等同于已患婦產(chǎn)科疾病。”法院援引《保險(xiǎn)法司法解釋(二)》第六條指出，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。本案中，保險(xiǎn)公司未明確詢問(wèn)“是否感染HPV病毒”，卻在理賠時(shí)將“婦產(chǎn)科疾病”擴(kuò)大解釋為包含HPV感染，不符合“詢問(wèn)告知主義”原則，故不能認(rèn)定投保人違反如實(shí)告知義務(wù)。
案例2：應(yīng)賠付
乙肝病史未告知遭拒賠，保險(xiǎn)公司可解除保險(xiǎn)合同，但應(yīng)付保險(xiǎn)金
重疾險(xiǎn)理賠中，投保人未如實(shí)告知既往病史，但相關(guān)病史與保險(xiǎn)事故無(wú)因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)賠付？
上述法院審理的一起重疾險(xiǎn)糾紛案給出明確答案：即便投保人因重大過(guò)失未告知乙肝病史，但若該病史與確診的急性重癥胰腺炎無(wú)關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)公司無(wú)權(quán)拒賠，需按約支付保險(xiǎn)金。
2022年4月，冷某投保某保險(xiǎn)公司一年期重疾險(xiǎn)，投保流程中，健康告知頁(yè)面明確詢問(wèn)“被保險(xiǎn)人目前或曾經(jīng)是否患有肝病、肝炎(含肝炎病毒攜帶)、肝硬化”，冷某瀏覽后確認(rèn)“無(wú)以上問(wèn)題”，并簽署相關(guān)投保協(xié)議。2023年3月，冷某被確診為急性重癥胰腺炎，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)遭拒。
保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)顯示，冷某2018年入院記錄記載其患有乙肝小三陽(yáng)10年，2020年免疫檢驗(yàn)報(bào)告單顯示乙肝表面抗原陽(yáng)性，據(jù)此主張冷某未履行如實(shí)告知義務(wù)，有權(quán)拒賠。冷某則訴至法院，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。
法院審理查明，案涉重疾險(xiǎn)條款明確約定“急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)屬于保障范圍”，冷某確診的急性重癥胰腺炎符合保險(xiǎn)責(zé)任約定；同時(shí)，保險(xiǎn)公司的健康詢問(wèn)內(nèi)容具體明確，冷某作為投保人，在盡到一般注意義務(wù)的情況下能夠理解詢問(wèn)含義，其未告知乙肝小三陽(yáng)病史的行為構(gòu)成重大過(guò)失。
但法院同時(shí)指出，本案中某保險(xiǎn)公司并未舉證證明冷某未告知的其患有乙肝小三陽(yáng)與最終確診的急性重癥胰腺炎之間存在因果關(guān)系，故某保險(xiǎn)公司可以解除保險(xiǎn)合同，但應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金。
北美準(zhǔn)精算師、精算視覺(jué)主理人牟劍群在接受記者采訪時(shí)表示，法院在消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司發(fā)生理賠糾紛的時(shí)候，有非常明顯的“保護(hù)弱勢(shì)群體”(即消費(fèi)者)的傾向。
那保險(xiǎn)公司到底冤不冤呢？
在牟劍群看來(lái)，這個(gè)要分情況來(lái)看。有些案例明顯是消費(fèi)者帶有一定“僥幸心理”去投保和理賠的，保險(xiǎn)公司拒賠合理；但是，在某些案例當(dāng)中，保險(xiǎn)公司的拒賠確實(shí)顯得“不合常理”，這同樣會(huì)削弱消費(fèi)者對(duì)整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的信任。
案例3：不賠付
“兩年不可抗辯條款”截止日為保險(xiǎn)事故發(fā)生日
“兩年不可抗辯條款”是人身保險(xiǎn)中的一項(xiàng)重要法律條款，核心目的是限制保險(xiǎn)公司的合同解除權(quán)，保護(hù)投保人的長(zhǎng)期保障權(quán)益，同時(shí)平衡保險(xiǎn)合同的最大誠(chéng)信原則。
投保人故意或重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，可能影響保險(xiǎn)人是否同意承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。合同訂立滿兩年，保險(xiǎn)人不能解除合同。
2016年3月，王某為杜某投保某保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)，每年按期繳納保費(fèi)。投保時(shí)，保險(xiǎn)公司健康詢問(wèn)明確列出“是否患有腎炎、腎病、腎臟功能不全等泌尿系統(tǒng)疾病”，王某均勾選“否”，并簽署了投保確認(rèn)書(shū)，確認(rèn)已閱讀保險(xiǎn)條款及投保提示。
經(jīng)查，被保險(xiǎn)人杜某早在2015年體檢時(shí)就發(fā)現(xiàn)肌酐升高，同年11月接受腎穿刺檢查，確診為亞急性腎小管間質(zhì)腎病，但王某投保時(shí)未如實(shí)告知該情況。2017年5月，杜某被診斷為慢性腎病5期(符合合同約定的“終末期腎病”)，2020年7月接受腎移植手術(shù)，同年9月向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，遭保險(xiǎn)公司拒賠。
保險(xiǎn)公司辯稱，王某投保時(shí)故意隱瞞杜某的腎臟病史，足以影響承保決策，且杜某的保險(xiǎn)事故(確診慢性腎病5期)發(fā)生在2017年5月，距保險(xiǎn)合同2016年3月成立不足兩年，未滿足“兩年不可抗辯”條件，故有權(quán)解除合同并拒賠。
法院審理認(rèn)為，王某明知杜某患有腎臟疾病卻未如實(shí)告知，屬于故意違反如實(shí)告知義務(wù)；案涉保險(xiǎn)合同約定的“終末期腎病”，杜某已于2017年5月確診，該時(shí)間點(diǎn)即為保險(xiǎn)事故發(fā)生之日，距合同成立未滿兩年，不符合“兩年不可抗辯條款”的適用前提。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在收到理賠申請(qǐng)后30日內(nèi)出具拒賠通知，未超出合同約定的解除權(quán)行使期限。最終，法院判決駁回王某的理賠訴求。
該案明確了“兩年不可抗辯條款”的截止時(shí)間為保險(xiǎn)事故發(fā)生之日，符合最大誠(chéng)信原則。
最大誠(chéng)信原則旨在平衡保險(xiǎn)雙方利益，保證市場(chǎng)的公平性和穩(wěn)定性。法律人士建議，對(duì)于保險(xiǎn)公司健康調(diào)查問(wèn)卷中明確詢問(wèn)的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，對(duì)于投保人及被保險(xiǎn)人不一致的情況，投保人應(yīng)當(dāng)將問(wèn)卷內(nèi)容全面詢問(wèn)被保險(xiǎn)人，避免因未如實(shí)告知影響理賠。