中新經(jīng)緯12月11日電 (李自曼)7日，新版國家醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄(下稱商保創(chuàng)新藥目錄)正式發(fā)布。其中，5款CAR-T產(chǎn)品納入商保創(chuàng)新藥目錄，成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點。
公開信息顯示，中國已上市的CAR-T產(chǎn)品價格普遍在百萬元左右，被納入商保目錄后，患者能省多少錢？
此前有患者報銷80多萬元醫(yī)療費
公開信息顯示，CAR-T(嵌合抗原受體T細胞)是通過基因修飾使T淋巴細胞表達特定的嵌合抗原受體，該細胞可以特異性識別靶抗原，殺傷腫瘤細胞。CAR-T療法，即嵌合抗原受體T細胞免疫療法，這是一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法，近幾年通過優(yōu)化改良在臨床腫瘤治療上取得一定效果。這種療法也被稱作“抗癌針”。
從具體CAR-T產(chǎn)品來看，復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液均被納入首批商保創(chuàng)新藥目錄。
據(jù)公開信息，此次進入商保創(chuàng)新藥目錄的5款CAR-T產(chǎn)品，市面上定價均在百萬元級別。復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液120萬元/針、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬元/針、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液116.6萬元/針、合源生物的納基奧侖賽注射液99.9萬元/支、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液115萬元/針。
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍告訴中新經(jīng)緯，對消費者來說，5款CAR-T產(chǎn)品進入商保創(chuàng)新藥目錄后，消費者購買相關(guān)商業(yè)保險，在報銷后，自付費用或減至10萬到20萬元。
12月8日，據(jù)央視新聞報道，四川患者奉光秀患上難治性彌漫大B細胞淋巴瘤，傳統(tǒng)治療手段效果有限，唯一有效的CAR-T療法費用高達100萬元，且不在基本醫(yī)保報銷范圍。該患者從2022年起連續(xù)繳納一款每年69元的商業(yè)健康保險，該保險將CAR-T療法納入報銷范疇，最終為其報銷80多萬元醫(yī)療費。借助這筆報銷款，奉光秀順利接受治療并基本痊愈。
北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)博士后、教授朱俊生對中新經(jīng)緯表示，對消費者來說，5款CAR-T產(chǎn)品進入商保創(chuàng)新藥目錄后，消費者可通過更多商業(yè)健康險產(chǎn)品獲得一定比例的報銷，從而大幅度降低患者自負(fù)的治療費用。具體節(jié)省的金額取決于保險產(chǎn)品的保障范圍和報銷比例，但總體而言，消費者能在大額醫(yī)療支出上得到實質(zhì)性減負(fù)。
或有更多健康險覆蓋CAR-T用藥責(zé)任
公開信息顯示，近年來，多款健康險已經(jīng)將部分CAR-T產(chǎn)品納入保險責(zé)任。
例如，多地惠民保產(chǎn)品覆蓋CAR-T用藥責(zé)任，如龍江惠民保2026版、淄博齊惠保2026、鎮(zhèn)江惠民保2026；不少高端醫(yī)療險和特藥險，也將CAR-T療法包含在保障范圍內(nèi)，例如，友邦智選逸生醫(yī)療保險；一些百萬醫(yī)療險也包含CAR-T相關(guān)的特藥保障責(zé)任，例如眾安尊享e生2025版、人保壽險金醫(yī)保3號等。
今年2月，中再壽險、鎂信健康與波士頓咨詢公司聯(lián)合發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》(下稱白皮書)顯示，據(jù)統(tǒng)計，截至2024年12月，奕凱達®已被80余款商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品納入；倍諾達®已被70余款商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品納入。同樣，惠民保也以特藥責(zé)任或單獨的CAR-T責(zé)任為其提供保障。據(jù)統(tǒng)計，目前超過60%的惠民保項目提供了CAR-T保障。
據(jù)中新經(jīng)緯不完全統(tǒng)計，多款包含CAR-T用藥責(zé)任的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品，保額從100萬元到600萬元不等，賠付比例均為100%，有社保身份投保但未使用社保結(jié)算的均按照60%賠付。
包含CAR-T用藥責(zé)任的惠民保產(chǎn)品中，相關(guān)責(zé)任保額從50萬元至100萬元不等。賠付比例方面，多數(shù)產(chǎn)品按是否為既往癥人群有所不同。非既往癥人群的賠付比例多在60%至90%之間，既往癥人群的賠付比例多在20%至40%之間。也有賠付比例達到100%的產(chǎn)品，例如，2025版滬惠保，針對CAR-T藥品提供100%的保險金給付，單次給付上限高達50萬元。
白皮書顯示，據(jù)中再壽險、鎂信健康和BCG估算，2024年商業(yè)醫(yī)療險對CAR-T的賠付金額已超1.9億元，人均賠付將近116萬元；惠民保對CAR-T的賠付金額已超5600萬元，人均賠付超47萬元。由此可見，商業(yè)健康險對CAR-T細胞療法的支付發(fā)揮了不可或缺的作用。
一家大型壽險公司的產(chǎn)品研發(fā)部經(jīng)理李明(化名)告訴中新經(jīng)緯，5款CAR-T產(chǎn)品進入商保創(chuàng)新藥目錄后，或有更多覆蓋CAR-T用藥責(zé)任的健康險問世。此前，該類責(zé)任多為健康險產(chǎn)品的附加責(zé)任，未來相關(guān)產(chǎn)品或直接將其列為基本責(zé)任。另外，目前已有健康險，僅覆蓋2至3款CAR-T產(chǎn)品，未來或逐漸全面覆蓋5款被納入商保創(chuàng)新藥目錄的CAR-T產(chǎn)品。
李明指出，當(dāng)前部分地區(qū)惠民保產(chǎn)品中的升級版方案含有CAR-T用藥責(zé)任，保費一般超過120元/年，有的接近200元/年，相對基礎(chǔ)版的一年幾十塊錢，價格要高一些。相關(guān)的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品價格在300元/年上下。根據(jù)保險公司測算，這些藥品用藥概率相對較低，所以即便未來都裝入健康險產(chǎn)品當(dāng)中，保費價格也不會出現(xiàn)太多變化。
某保險經(jīng)紀(jì)公司副總裁張光(化名)對中新經(jīng)緯表示，目前部分百萬醫(yī)療險產(chǎn)品已經(jīng)全部覆蓋被納入商保創(chuàng)新藥目錄的5款CAR-T產(chǎn)品，所以后續(xù)保費價格不會因此出現(xiàn)改變。不過，目前相關(guān)產(chǎn)品免賠額比較高，賠付比例各有不同。后續(xù)產(chǎn)品設(shè)計可能會逐漸做到0免賠額，100%報銷。
“但需要注意的是，商保創(chuàng)新藥目錄涉及的藥品包括癌癥、遺傳性疾病、阿爾茨海默病等疾病用藥，這些一般都是商業(yè)健康險的除外責(zé)任或者承保風(fēng)險高的病癥。保險公司敢不敢將所有目錄中包含的產(chǎn)品放到商業(yè)保險，是存疑的。保險公司需要同時防范逆選擇投保帶來的理賠風(fēng)險。”張光說。
朱俊生表示，消費者在選購該類覆蓋CAR-T用藥責(zé)任的保險產(chǎn)品時需要詳細了解保單條款、報銷比例與條件。保險產(chǎn)品的報銷比例、免賠額、賠付上限等因素直接影響消費者的實際報銷金額。此外，要注意產(chǎn)品是否有預(yù)授權(quán)與階梯治療的要求。
“由于CAR-T療法屬于較為高端的療法，有的保險公司可能會在報銷時要求‘預(yù)授權(quán)’或按‘階梯治療’的原則來進行報銷，即要求患者先嘗試其他治療方法或藥物，只有在無效的情況下，才能使用CAR-T療法。”朱俊生說。
在朱俊生看來，將CAR-T產(chǎn)品納入商保目錄，針對特定高費用治療提供保障，滿足消費者對創(chuàng)新藥物和個性化醫(yī)療需求的迫切關(guān)注，增加商業(yè)健康險產(chǎn)品吸引力，增強保險公司市場競爭力。另一方面，CAR-T療法因其高昂的費用對保險公司構(gòu)成較大賠付壓力。因此，保險公司需要謹(jǐn)慎設(shè)置賠付限額，確保在提供保障的同時，不會造成賠付壓力過大。
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